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Il paziente obeso presenta caratteristiche peculiari che possono rendere difficoltoso l'intervento chirurgico.
In particolar modo l'approccio laparoscopico minivasivo, che presenta innegabili vantaggi rispetto alla laparotomia, (minor perdita di sangue, ridotta necessità di terapia intensiva,minor durata del ricovero, veloce ripresa delle normali attività quotidiane e lavorative, ridotta incidenza di ernie sulla ferita chirurgica) può essere difficoltoso in presenza di grandi quantità di grasso viscerale ( all'interno dell'addome) e di un fegato particolarmente voluminoso.
La concomitanza di un abbondante grasso viscerale ed un fegato voluminoso e spesso rigido per steatosi (degenerazione grassa del fegato) concorrono a ridurre lo spazio operatorio e a nascondere importanti punti di riferimento anatomici.
Queste condizioni si verificano in pazienti con obesità di tipo centrale ( circonferenza alla vita superiore a 88 cm nelle donne e 102 cm. negli uomini), super obesità (BMI superiore a 50), e quelli con associata malattia metabolica.
Nei pazienti con BMI superiore a 50 si ha un maggior numero di complicanze postoperatorie rispetto a quelli cn BMI al di sotto di 50.
Inoltre l'eccessivo peso corporeo è di per se stesso uno dei fattori di rischio indipendente più importante per l'embolia polmonare.
Risulta quindi ragionevole in questi pazienti un programma terapeutico che preveda un primo trattamento non chirurgico per ottenere un calo del peso pre-intervento, e quindi la riduzione del grasso viscerale e del volume epatico, miglioramento della visione chirurgica e dei punti di riferimento anatomici, miglioramento dei dismetabolismi
( diabete,ipertensione apnee notturne,) e di consequenza ridotti tempi operatori, minor rischio operatorio, miglior ripresa dopo l'intervento.

L'approccio preferito è in questi casi di procedere con un trattamento con pallone intragastrico per 4 mesi pre-intervento.
In alternativa è possibile un trattamento dietetico monitorato preoperatorio.

Gli stessi concetti si possono applicare nella scelta dell'intervento chirurgico, cioè nel programmare un percorso che preveda più tappe chirurgiche. Grazie infatti al'utilizzo delle tecniche laparoscopiche, che producono pochissime aderenze (cicatrici tra organi) è possibile un programma che preveda eventuali interventi successivi.
Ad es. M.Gagner( noto chirurgo statunitense) ha dimostrato come utilizzando come primo intervento nei super obesi una sleeve gastrectomy, e trasformando la stessa in un intervento malassorbitivo (Duodenal Switch) in un secondo tempo, si otteneva un notevole abbattimento delle complicanze rispetto all'intervento (duodenal-switch) in un tempo unico, ma che in una buona percentuale di casi si ottenevano risultati soddisfacenti con la sola sleeve gastrectomy e che non vi era quindi necessità di conversione.
Da qui l'idea di iniziare il trattamento con l'intervento meno complesso, ma adatto alle caratteristiche del paziente e con buone probabilità di successo, prevedendo, se necessario, le tappe successive, da effettuarsi quando in ogni caso si è ottenuto un ulteriore calo ponderale, con i vantaggi summenzionati.
Vi sono vari tipi di possibilità che vengono adattate al singolo paziente.
Ad esempio per un paziente generico con BMI superiore a 50 il percorso da me più utilizzato è :
BIB per 4 mesi,
dopo un mese dalla sua rimozione, Gastroplastica Verticale Lunga (Long Magenstrasse)
monitoraggio dei risultati per due anni, e se questi non sono soddisfacenti conversione a Mini by pass gastrico.
Vedendo gli interventi si può notare come la Long Magenstrasse e il Mini Bypass abbiano alcune caratteristiche in comune (creazione di un serbatoio gastrico lungo e stretto) che facilitano il passaggio da uno all'altro.
Vi sono vari tipi di percorsi sequenziali, anche da bendaggio gastrico, che necessitano di valutazione e discussione con il singolo paziente.